XV Kociewskie Dni
Ginekologiczno - Położnicze


Formularz zgłoszeniowy lekarza / pielęgniarki


Informacje ogólne

* - pola wymagane


imię *:
nazwisko *:


Informacje dot. zawodu lekarza / pielęgniarki


NPWZ *:
tytuł naukowy :
data urodzenia :
specjalizacja :
dodatkowa specjalizacja :
dodatkowa specjalizacja :


Miejsce pracy


nazwa :
ulica i nr :
kod pocztowy :
miasto :
województwo :
kraj :


Adres kontaktowy


ulica i nr :
kod pocztowy :
miasto :
województwo :
kraj :


Dane kontaktowe


e-mail *:

Wyrażam zgodę na otrzymywanie na wskazany przeze mnie adres email informacji dotyczących szkoleń organizowanych przez Kociewskie Centrum Zdrowia oraz materiały reklamowe i promocyjne stanowiące informację handlową w rozumieniu art. 9 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. nr 144 poz. 1204 z późn. zm.)

telefon kontaktowy *: