VII Kociewskie Dni
Położniczo - Ginekologiczne


Formularz zgłoszeniowy lekarza / pielęgniarki

informacje ogólne

* - pola wymagane


imię *:
nazwisko *:

informacje dot. zawodu lekarza / pielęgniarki


NPWZ *:
tytuł naukowy :
data urodzenia :
specjalizacja :
dodatkowa specjalizacja :
dodatkowa specjalizacja :

miejsce pracy


nazwa :
ulica i nr :
kod pocztowy :
miasto :
województwo :
kraj :

adres kontaktowe


ulica i nr :
kod pocztowy :
miasto :
województwo :
kraj :

dane kontaktowe


e-mail *:

Wyrażam zgodę na otrzymywanie na wskazany przeze mnie adres email informacji dotyczących szkoleń organizowanych przez Kociewskie Centrum Zdrowia oraz materiały reklamowe i promocyjne stanowiące informację handlową w rozumieniu art. 9 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. nr 144 poz. 1204 z późn. zm.)

telefon kontaktowy *: